MODELLO 1 (All. alla nota prot.  4554  dell’8/06/2005
 
Al Direttore Generale
Ufficio Scolastico Regionale per la Toscana
Ufficio VI
Via Mannelli, 113 – 50132 FIRENZE 

Domanda di conferma e/o mutamento di incarico dirigenziale, mobilità professionale e interregionale con decorrenza dal 1° settembre 2005

Il /La sottoscritto/a Dirigente scolastico fa richiesta di:

(N.B.: in caso di più richieste, indicare l’ordine di preferenza)

a)	|____| conferma dell’incarico ricoperto, giunto a scadenza

b)	|____| assegnazione di altro incarico per ristrutturazione e riorganizzazione
                dell’ufficio dirigenziale

c)	|____| conferimento di nuovo incarico, nei casi di incarico giunto a termine

d)	|____| mutamento d’incarico in presenza di contratto individuale

e)	|____| assegnazione degli incarichi ai dirigenti che rientrano dal collocamento fuori ruolo, comando o utilizzazione

f)	|____| mutamento d’incarico in casi eccezionali debitamente comprovati

g)	|____| nuovo incarico per mobilità professionale

h)	|____| mobilità interregionale

Dati anagrafici

_____________________________________________   __________________________________
(cognome)						(nome)

Nato/a a ____________________________________ ( ____ ) il ______________________ 
			(luogo)				(prov.)			(data)

Residente a _________________________________ ( ____ ) in via _____________________ n. ______
			(luogo)				(prov.)			(indirizzo)

Domiciliato a ________________________________ ( ____ ) in via _____________________ n. ______
			(luogo)				(prov.)			(indirizzo)

Codice fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|  sesso M   F

Situazione professionale

Sede di servizio o di utilizzazione______________________________________________________

cod. mecc. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|  Comune _____________________ Pr. ____

Sede di assegnazione nominale a seguito di utilizzazione (art. 50 CCNL 1°/03/2002) 

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Titoli culturali e professionali:

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Anni di servizio nel ruolo di preside o direttore didattico e di dirigente scolastico _____________

Anni di servizio nell’attuale istituzione scolastica  _____________________________________

Anni di servizio nell’attuale sede di utilizzazione (art.50 CCNL 1/03/2002)__________________

Esigenze familiari e/o casi di particolare urgenza (art. 24, comma 5, CCNL 1°/03/2002):

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Istituzioni scolastiche richieste
codice meccanografico	 dizione in chiaro	

		

		

Documenti allegati
1) Curriculum sottoscritto	4)	
2)	5)	
3)	6)	

Il/La sottoscritto/a nell’attestare sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000, nella presente domanda, la veridicità dei dati riportati, dichiara di essere a conoscenza dei criteri per l’affidamento, l’avvicendamento e la revoca degli incarichi dirigenziali, definiti secondo le modalità del D.Lgs 165/2001 e del vigente CCNL e autorizza, ai sensi del D.lgs n.196/03, al trattamento dei medesimi dati ai soli fini delle procedure inerenti l’affidamento, l’avvicendamento e la revoca degli incarichi dirigenziali, conseguenti all’applicazione dei criteri di cui sopra.

data ____/____/____ 	firma ______________________________