Allegato A

ALLEGATO 1
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

 ALLA REGIONE TOSCANA

                                                                               D.G. Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà
                                                                               Settore “Ricerca, sviluppo e tutela nel lavoro”
                                                                               Via Alderotti, 26/N 
                                                                               50139 FIRENZE

OGGETTO: BANDO PER L’ASSEGNAZIONE DI N.35 CONTRIBUTI A PROGETTI EDUCATIVI INTERDISCIPLINARI  PER LA PROMOZIONE DELLA CULTURA DELLA SICUREZZA E DELLA SALUTE NEI LUOGHI DI LAVORO E NEGLI AMBIENTI DOMESTICI – ANNO SCOLASTICO 2009/2010.

Il sottoscritto………………………………….nato a…………………... il……………., codice fiscale ………………, in qualità di Dirigente scolastico della scuola.………………………………. con sede in…………………….  n. di telefono …………… n. di fax ………………………….e.mail …………………………………………………………..

in relazione al contributo in oggetto, ai sensi del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze amministrative e penali conseguenti al rilascio di dichiarazioni mendaci previste dall’ articolo 76 del D.P.R. medesimo

CHIEDE 

di partecipare alla procedura per l’assegnazione del contributo per l’Istituto scolastico sotto indicato: (barrare una delle due voci  e fornire tutti i dati richiesti)

⁭ partecipazione come Istituto singolo
⁭ partecipazione  come Istituto capofila (nel caso di reti di scuole o scuole associate)

Ragione sociale Istituto …………………………………………………Via/piazza …………………………………… Comune di ………………………………………………Prov. ….………..  CAP ………….. P.IVA e/o cod. fiscale : …………………………………………..Coordinate bancarie (indicare il conto corrente dell’istituto scolastico sul quale, in caso di selezione del progetto, potrà essere effettuato il versamento delle somme): Istituto di Credito……………………..n° c/c……………………………….IBAN…………………………………………………. 
Area territoriale di competenza dell’ Azienda  USL n. …………………

A tal fine ,

ALLEGA

in originale ed in unico esemplare (art. 4 bando) od in copia autentica, i seguenti documenti:

1) Scheda Progetto (Allegato n.2)
2) Piano Finanziario (Allegato n.3)

DICHIARA

⁫ che il progetto allegato è inserito nel Piano dell’Offerta Formativa (P.O.F.) 2009 – 2010 e nella quota oraria del 20% dei piani di studio dell’Istituto scolastico………(o degli Istituti scolastici…..)
oppure
⁫ che si impegna ad inserire il progetto  allegato nel Piano dell’Offerta Formativa (P.O.F.) 2009 – 2010 e nella quota oraria del 20% dei piani di studio dell’Istituto scolastico………(o degli Istituti scolastici…..) nel caso in cui  il progetto risulti tra quelli selezionati e finanziati

⁫ che il progetto prevederà la partecipazione dell’Azienda USL n…….…….... competente per l’area territoriale e che la lettera di adesione dell’Azienda USL al progetto è tenuta agli atti dell’Istituto scolastico dal sottoscritto rappresentato

⁫ che (completare nel caso di reti di scuole o di scuole associate) la documentazione inerente le adesioni delle varie scuole al progetto, è tenuta agli atti dell’Istituto scolastico dal sottoscritto rappresentato.

.........................................,.. li ……………… ……………

(LUOGO E DATA)                                                                                           

                                                                                                                 (FIRMA DIRIGENTE SCOLASTICO)

 N.B.: 

In alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, ai sensi del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, deve essere allegata fotocopia di un documento di riconoscimento - in corso di validità - del sottoscrittore.

ALLEGATO 2

SCHEDA PROGETTO

Progetto (scrivere il titolo)………………………………

COMUNE/PROVINCIA__________
Azienda USL territorialmente competente___________

Nominativo del referente del progetto
Numero telefonico
Numero di fax
E-mail (1)	……………
……………
……………
……………

Istituto scolastico proponente
(2)		

Altri istituti scolastici partecipanti al progetto (3)		
Partners coinvolti (4)	Partner
1)	……..
2)	……..	Tipologia di contributo
1)	– 
2)	_	
Destinatari del progetto (5)		

Descrizione del progetto e sua finalità generale (6)		
Obiettivi specifici  (7)		
Discipline scolastiche interessate dal progetto (8) 
		
Principali tematiche/argomenti  che saranno approfonditi (9)
		
Attività (10)		
Risultati attesi (11)		
Strumenti e metodologie (12)		
Numero di ore dedicate all’attività didattica (13)		
Numero degli allievi coinvolti nel progetto (sul totale degli allievi) e
 numero di classi coinvolte (sul totale delle classi  della scuola) (14)		
Prodotto finale da realizzare (15)

Trasferibilità del progetto, comunicazione dei risultati (16)		

(1)	Indicare il nominativo del soggetto con il quale la Regione Toscana  terrà i contatti relativamente al progetto ed a tutti gli aspetti connessi (progettuali, gestionali, amministrativi, finanziari…).  Si prega di non omettere alcun dato richiesto.
(2)	Indicare la denominazione dell’Istituto, specificando se si tratta di scuola primaria o secondaria, di I o II grado ecc.. Se il progetto è presentato da una rete di scuole o da scuole associate, è necessario inserire solo i dati della scuola capofila.
(3)	Questa parte deve essere completata solo nel caso il progetto venga presentato da una rete di scuole o da scuole associate. Devono essere elencate tutte le scuole che aderiscono al progetto.
(4)  Indicare gli eventuali altri soggetti coinvolti nel progetto, oltre all’Azienda USL territorialmente competente.. Per ciascun  soggetto indicare il ruolo e le funzioni svolte nel progetto, la tipologia di contributo (finanziaria, organizzativa, partecipativa…..)
(5) Indicare le classi coinvolte ed eventuali altri destinatari oltre agli allievi.
(6) Oltre a descrivere in maniera sintetica il progetto, è necessario indicare la finalità generale che il progetto si propone di perseguire con riferimento al contesto di azione individuato identificando, brevemente, i cambiamenti che si intendono promuovere.
 (7) Elencare i principali obiettivi che il progetto si prefigge di raggiungere.  Obiettivi che devono essere intesi sia come una declinazione operativa della finalità generale sia come direttamente connessi alle specifiche attività da realizzare.
(8) Indicare le discipline scolastiche che si prevede di coinvolgere nel progetto  (minimo 2).
(9) Si ricorda che il progetto deve riguardare l’ambito tematico sicurezza e salute nei luoghi di lavoro e/o negli ambienti domestici (rif. art.  3 del bando)
 (10) Illustrare le attività in cui si articola il progetto.
 (11) Indicare i principali risultati che si pensa di raggiungere con le attività previste
 (12) Illustrare gli strumenti e le metodologie evidenziando, in particolare, gli elementi e le soluzioni innovative che caratterizzano il progetto.
 (13) Indicare il numero di ore da dedicare all’attività didattica
 (14) Indicare i dati richiesti con chiarezza
 (15) Illustrare il prodotto che verrà realizzato, il perché della scelta e quindi la relazione che intercorre con le varie attività previste dal progetto.
 (16) Indicare se sono previsti momenti di trasferibilità del progetto e di comunicazione e diffusione dei risultati

.........................................,.. li ……………… ……………

(LUOGO E DATA)                                                                                           

                                                                                                                 (FIRMA DIRIGENTE SCOLASTICO)

ALLEGATO 3

PIANO FINANZIARIO
Progetto (scrivere il titolo)………………………
Istituto scolastico …………… ………………...

Nominativo del referente del progetto
Numero telefonico
Numero di fax
E-mail (1)	……………
……………
……………
……………

                                                                             

 VOCE DI COSTO	IMPORTO	

Progettazione (1)		

Realizzazione (2)

Spese generali (3) 

Trasferimento/diffusione del progetto (4)		

Costo totale del progetto

Eventuale cofinanziamento del progetto (5)

Finanziamento richiesto ai sensi del bando (6)

(1)	Rientrano in questa voce le spese di personale riguardo l’attività di progettazione.
(2)	Rientrano in questa voce le spese di personale relative alla fase di realizzazione, il materiale didattico, le visite guidate ecc. 
(3)	Rientrano in questa voce le spese per utenze,  per l’acquisto di attrezzature, di materiale d’uso e consumo per esercitazioni, la cancelleria. Si specifica che l’eventuale acquisto di attrezzature necessarie alla realizzazione del progetto deve rimanere proprietà dell’istituto scolastico.
(4)	La presente voce è eventuale, va inserita soltanto nel caso in cui il progetto preveda attività di trasferimento e diffusione dei risultati e/o che queste abbiano un costo
(5)	Il cofinanziamento del progetto da parte della scuola e/o di soggetti istituzionali (specificare quali) non è obbligatorio, ma elemento di valutazione positiva del progetto. 
(6)	 In caso di cofinanziamento l’importo  dovrà essere la risultante del costo totale diminuito del cofinanziamento. In assenza di cofinanziamento i due importi dovranno coincidere. 

.........................................,.. li ……………… ……………

(LUOGO E DATA)                                                                                           

                                                                                                                 (FIRMA DIRIGENTE SCOLASTICO)

ALLEGATO 4

SCHEDA DEI PRODOTTI E RELAZIONE FINALE DEL LAVORO SVOLTO

Progetto (scrivere il titolo)………………………
                                       Istituto scolastico ……………..……………...…

Nominativo del referente del progetto
Numero telefonico
Numero di fax
E-mail (1)	……………
……………
……………
……………

Illustrazione del lavoro svolto con il progetto e dei risultati raggiunti (1)
		
Numero di allievi formati e n. di classi coinvolte  
		
Prodotto/i  realizzato/i (2)

Formato utilizzato
(2)		

Fasi di sviluppo del prodotto e relazione con le attività previste dal progetto 

(1) Dettagliare l’effettiva attività realizzata ed i risultati che si ritiene di aver raggiunto
(2) Leggere attentamente l’ art. 8 del bando. Indicare il prodotto/i prodotti realizzati ed il formato utilizzato per la trasmissione del prodotto.

Da inviare all’indirizzo e-mail  :      bando.sicurezzascuola@regione.toscana.it 

.........................................,.. li ……………… ……………

(LUOGO E DATA)                                                                                           

                                                                                                                 (FIRMA DIRIGENTE SCOLASTICO)

ALLEGATO 5
RENDICONTAZIONE SPESE
Progetto (scrivere il titolo)………………………
                                       Istituto scolastico ……………..………………...

 ALLA REGIONE TOSCANA

                                                                               D.G. Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà
                                                                               Settore “Ricerca, sviluppo e tutela nel lavoro”
                                                                               Via Alderotti, 26/N 
                                                                               50139 FIRENZE

OGGETTO: BANDO PER L’ASSEGNAZIONE DI N.35 CONTRIBUTI A PROGETTI EDUCATIVI INTERDISCIPLINARI  PER LA PROMOZIONE DELLA CULTURA DELLA SICUREZZA E DELLA SALUTE NEI LUOGHI DI LAVORO E NEGLI AMBIENTI DOMESTICI – ANNO SCOLASTICO 2009/2010 – RENDICONTAZIONE SPESE

Il sottoscritto………………………………….nato a…………………... il……………., codice fiscale ………………, in qualità di Dirigente scolastico della scuola.………………………………. con sede in…………………….,  n. di telefono …………… n. di fax ………………………….e.mail …………………………………………………………..

in relazione al contributo assegnato in virtù del bando in oggetto, e con riferimento al piano finanziario presentato, ai sensi del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze amministrative e penali conseguenti al rilascio di dichiarazioni mendaci previste dall’ articolo 76 del D.P.R. medesimo

DICHIARA 
di aver sostenuto le spese sotto indicate e che la relativa documentazione è agli atti dell’istituto scolastico:

Voci di spesa	Importo	
Progettazione		
Realizzazione		
Spese generali 		
Trasferimento/diffusione progetto		
Spesa complessiva 		

e pertanto
RICHIEDE
l’erogazione della somma di €………. a saldo di quanto dovuto.

.........................................,.. li ……………… ……………

(LUOGO E DATA)                                                                                           

                                                                                                           (FIRMA DIRIGENTE SCOLASTICO)  

N.B.: 

In alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, ai sensi del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, deve essere allegata fotocopia di un documento di riconoscimento - in corso di validità - del sottoscrittore.

Il presente modulo deve essere inviato unicamente per posta ordinaria o per fax al n. 055 - 4383058