Al Direttore Generale
Ufficio Scolastico Regionale per la Toscana
Ufficio VI
Via Mannelli, 113 – 50132 FIRENZE 

Domanda di conferimento di nuovo incarico e/o mutamento di incarico dirigenziale e interregionale con decorrenza dal 1° settembre 2011

Il /La sottoscritto/a Dirigente scolastico fa richiesta di:

(N.B.: in caso di più richieste, indicare l’ordine di preferenza)

b)	|____| assegnazione di altro incarico per ristrutturazione e riorganizzazione della rete scolastica
             
c)	|____| conferimento di nuovo incarico o assegnazione di incarico ai dirigenti che rientrano dal collocamento fuori ruolo, comando o utilizzazione, ivi compresi gli incarichi sindacali e quelli all’estero

d)	|____| mutamento d’incarico in presenza di contratto individuale di lavoro in scadenza al 31.08.2011

e)	|____| mutamento d’incarico in casi eccezionali

f)	|____| mobilità interregionale

Dati anagrafici

_____________________________________________   __________________________________
(cognome)						(nome)

Nato/a a ____________________________________ ( ____ ) il ______________________ 
			(luogo)				(prov.)			(data)

Residente a _________________________________ ( ____ ) in via _____________________ n. ______
			(luogo)				(prov.)			(indirizzo)

Domiciliato a ________________________________ ( ____ ) in via _____________________ n. ______
			(luogo)				(prov.)			(indirizzo)

Codice fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|  sesso M   F

Telefono Fisso _______________________ __           Cellulare _______________________________________

Situazione professionale

Sede di servizio o di utilizzazione______________________________________________________

cod. mecc. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|  Comune _____________________ Pr. ____

Titoli culturali e professionali (elencare od allegare):

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Anni di servizio nel ruolo di preside o direttore didattico e di dirigente scolastico _____________

Anni di servizio nell’attuale istituzione scolastica  _____________________________________

Dichiarazione per l’attribuzione di priorità ai sensi dell’art. 9 – commi 2 lettera b) del CCNL Area V sottoscritto il 15.7.2010    

In relazione alla richiesta ed eventuale attribuzione di nuovo incarico (anche per mutamento) il/la sottoscritto/a si impegna a permanere per almeno due incarichi consecutivi nella sede richiesta, con espressa rinuncia ad avvalersi della facoltà prevista dall’art. 9 – commi 2 lettera b) del CCNL Area V sottoscritto il 15.7.2010  (barrare la casella desiderata – l’assenza di indicazione equivale ad indicazione negativa)

|____| Sì

|____| No

Sussistenza di casi di particolare urgenza ed esigenze familiari (art.9 comma 3 CCNL 15.7.2010) (elencare le circostanze o allegare documentazione)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Sussistenza delle motivate esigenze per mobilità interregionale (art. 9 comma 4 CCNL 15.7.2010) (elencare le motivate esigenze o allegare documentazione)

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Istituzioni scolastiche richieste

codice meccanografico	 dizione in chiaro	

		

		

Documenti allegati
1) Curriculum sottoscritto	4)	
2) Assenso del Direttore Generale dell’USR di provenienza (solo per mobilità interregionale)	5)	
3)	6)	

Il/La sottoscritto/a nell’attestare sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000, nella presente domanda, la veridicità dei dati riportati, dichiara di essere a conoscenza dei criteri per l’affidamento, l’avvicendamento e la revoca degli incarichi dirigenziali, definiti secondo le modalità del D.Lgs 165/2001, del CCNL 11.4.2006  del CIN 15.4.2009 e del CCNL 15.7.2010, autorizza, ai sensi del D.lgs n.196/03, al trattamento dei medesimi dati ai soli fini delle procedure inerenti l’affidamento, l’avvicendamento e la revoca degli incarichi dirigenziali, conseguenti all’applicazione dei criteri di cui sopra.

data ____/____/____ 	firma ______________________________